Adhésion au club - Saison 2021-2022

Adhésion 2021-2022

Nom * :

Prénom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Certificat médical * :

Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé spécifique.

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé.

Choisir un fichier

Date du certificat médical * :

Droit de sortie (Mineur) * :

Droit à l'Image * :

Nom de Naissance * :

Lieu de Naissance (Code Postal) * :

Lieu de Naissance (Ville) * :

Nationalité * :

Latéralité * :

N° de Pass Région (1) * :

Surclassement * :

(1) Si vous avez un Pass Région et que vous souhaitez l'utiliser pour payer une partie de la cotisation, vous devez renseigner votre N° de carte afin que le Club se fasse payer par la région.

Par la présente, j’adhère au club et joins le règlement de la cotisation annuelle à laquelle s’ajoute les tarifs des éventuelles options et les 15€ de frais de dossier. * :

Oui

Non

Réinscription * :

Handisport * :

Adhésion / Cotisation * Détails

Réinscription	Handisport	Catégories d'age	Adhésion	Licence fédération
Oui	Oui	M5	105.00€	15.00€
		M7	105.00€	15.00€
		M9	105.00€	15.00€
		M11	105.00€	15.00€
		M13	105.00€	15.00€
		M15	105.00€	15.00€
		M17	105.00€	15.00€
		M20	105.00€	15.00€
		Séniors	105.00€	15.00€
		V1	105.00€	15.00€
		V2	105.00€	15.00€
		V3	105.00€	15.00€
		V4	105.00€	15.00€
	Non	M5	248.00€	13.00€
		M7	248.00€	13.00€
		M9	255.00€	33.00€
		M11	237.50€	47.50€
		M13	237.50€	47.50€
		M15	237.50€	47.50€
		M17	237.50€	47.50€
		M20	237.50€	47.50€
		Séniors	168.50€	47.50€
		V1	168.50€	47.50€
		V2	168.50€	47.50€
		V3	168.50€	47.50€
		V4	168.50€	47.50€
Non	Oui	M5	150.00€	15.00€
		M7	150.00€	15.00€
		M9	150.00€	15.00€
		M11	150.00€	15.00€
		M13	150.00€	15.00€
		M15	150.00€	15.00€
		M17	150.00€	15.00€
		M20	150.00€	15.00€
		Séniors	150.00€	15.00€
		V1	150.00€	15.00€
		V2	150.00€	15.00€
		V3	150.00€	15.00€
		V4	150.00€	15.00€
	Non	M5	330.00€	23.00€
		M7	330.00€	23.00€
		M9	340.00€	43.00€
		M11	325.50€	57.50€
		M13	325.50€	57.50€
		M15	325.50€	57.50€
		M17	325.50€	57.50€
		M20	325.50€	57.50€
		Séniors	340.50€	57.50€
		V1	340.50€	57.50€
		V2	340.50€	57.50€
		V3	340.50€	57.50€
		V4	340.50€	57.50€

2 cours / semaine * Détails

Réinscription	Prix
Oui	-
Non	40.00€

Frais de dossier * Détails

Réinscription	Prix
Oui	-
Non	15.00€

Remise Pass'Région * Détails

Bien Saisir votre N° de Pass'Region

Catégories d'age	Prix
M5	Non proposé
M7	Non proposé
M9	Non proposé
M11	Non proposé
M13	Non proposé
M15	-30.00€
M17	-30.00€
M20	-30.00€
Séniors	Non proposé
V1	Non proposé
V2	Non proposé
V3	Non proposé
V4	Non proposé

Informations complémentaires * :

J'ai compris et j'accepte que mes données à caractère personnel soient utilisées pour gérer les adhésions et communiquer sur la vie du Club et de la Fédération (Compétitions, événements, communications, publication de résultats, ...) *

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Club d'escrime La Riposte et la FFE pour gérer les adhésions et communiquer sur la vie du Club (Compétitions, événements, publication de résultats, ...) et sous la responsabilité de FFE, Ce traitement des données permet la délivrance des licences et à toutes opérations, y compris de promotion, liées à l’organisation des compétitions dont elle a la charge, et peuvent être transmises à des outils numériques fa. Elles sont destinées au membre du bureau du club et la Fédération Française d'Escrime.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : / Club d'escrime La Riposte Boite associative n°16 - 7 avenue Général Leclerc 69160 TASSIN LA DEMI LUNE

Adhésion au club - Saison 2021-2022

Panier

Adhésion 2021-2022

Suivez nous sur

Club d'escrime La Riposte